MEDICAL CHECK - UP NO. RM / REGISTER (Medical Record / Regist. No) N A M A (Name) TGL. LAHIR / UMUR (Date of Brith / Age) JENIS KELAMIN (Sex) PERUSAHAAN (Company) POSISI (Rank/Position) TGL. PERIKSA (Examination Date) JENIS PEMERIKSAAN (Examination Type) : : : : : : : : 141732 / 2022.550385 Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Laki - laki PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA Driver Truck Tangki 24 Oktober 2022 Annual Page 1 dari 22 A L A M A T : Jl. P. Antasari No. 33B RT. 02 - Samarinda (75124) Telp. (0541) 735602 / 769357 Facs. (0541) 769357 NO. INDUK KARYAWAN (Employee No.) : - No. KTP (ID Card No.) : 6402152710900001 ALAMAT (Address) : Jl. Kampung Tengah RT. 004 website : klinikkumala.com email : mcuregistrasi@klinikkumala.com NO. TELEPON (Phone No.) : 081316781383 INFORMED CONSENT Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Mengetahui jenis pemeriksaan kesehatan yang akan dilakukan 1. ( I understood the type of medical examination ) Bersedia mengikuti pemeriksaan kesehatan (MCU) tanpa paksaan 2. ( I am freely willing to follow the Medical Check Up ) Mengijinkan klinik Kumala menyerahkan hasil MCU kepada perusahaan yang mengirim saya 3. ( I confirm that i consent to the clinic providing a report to my company ) I, hereby Confirm that : Samarinda, 24 Oktober 2022 Aal Widianto Perusahaan ( Company ) Jabatan / Posisi ( Rank/Position ) Jenis Pekerjaan (Type of Occupation) PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA Driver Truck Tangki Pekerja Lapangan di Industri Status Perkawinan ( Marital Status ) Menikah Nama ( Name ) Tgl. Lahir / Umur ( Date of Birth / Age ) Jenis Kelamin ( Sex ) Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Laki - laki Alamat ( Address ) Jl. Kampung Tengah RT. 004 NIK / KTP / SIM 6402152710900001 FORMULIR MEDICAL CHECK UP Medical Check Up Form DATA PESERTA ( diisi oleh peserta MCU ybs ) Participant Data (Filled by Participant) I. Riwayat Paparan Potensi Bahaya di Lingkungan Kerja ( History of Exposure to Potential Hazard at Work Environment ) No. Posisi / Jabatan ( Rank / Position ) Perusahaan (Company) Lama Paparan ( Potensi Bahaya ) Dalam Jam / Hari ( Duration of Exposure ( Potential Hazard ) in Hours / Day ) FISIK ( Physical ) Kimia ( Chemical ) Psikososial ( Psycosocial ) Biologi ( Biological ) Ergonomi ( Ergonomical ) RIWAYAT PEKERJAAN (Work History) 1 driver PT. AKR Transportasi Page 2 dari 22 II. Riwayat Pengalaman Kerja (Work Experience) No. Posisi / Jabatan ( Rank / Position ) Masa Kerja / Lama Kerja (Year of Service) Perusahaan (Company) Jam Kerja / Hari (Hours of work/day) Shift Kerja (Work Shift) Lokasi Kerja (Work Location) *Keterangan : Fisik ( Physical ) : Pencahayaan, Kebisingan, Sinar matahari, Getaran, Radiasi ( Light, noise, sunlight, vibration, radiation ) Kimia ( Chemical ) : Debu kimia, Gas, Cairan Kimia ( Dust, Gas, Liquid ) Ergonomi ( Ergonomical ) : Posisi Janggal, gerakan berulang, statis/berdiri lama ( Abnormal Position,Repeated movement,static/longterm standing ) Biologi ( Biological ) : Bakteri/Virus/Jamur, Pajanan Droplet (ex: Front Office, Cleaning Service, Kesling ), Pajanan darah (ex: RS, Klinik, Tim Paramedis) ( Bactery, Virus, Fungi, Droplet Exposure (eg: Front Office, 1 driver 3 tahun PT. AKR Transportasi 10-11 jam 1 shift lapangan Selama satu tahun terakhir ini, apakah Anda pernah sakit : Tekanan darah tinggi (Hypertension) Tekanan darah rendah (Hypotension) Jantung (Heart diseases) Stroke Kencing manis (Diabetes Melitus) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Timbul benjolan / Tumor (Tumor) Ayan/Gangguan Syaraf lain (Epilepsi / neurological abnormalities) Asma (Asthma) Batu Ginjal (Kidney stones) Alergi (Allergy) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Thypus (Thypoid) Ya TBC (Tuberculosis) Malaria Tidak Tidak Penyakit Kelamin (Genital Diseases) Tidak Kuning / Hepatitis (Ikteric Diseases) Tidak Gangguan Jiwa (Mental disturbance) Takut Ketinggian (Fear of Heights) Mata (Eyes) Hidung (Nose) Telinga (Ear) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Gigi / Mulut (Tooth/mouth diseases) Lambung (Stomach) Wasir (Haemorrhoid) Kulit (Skin) Sendi - sendi (Joint Diseases) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Kandungan (Obstetrician Abnormalities) Tidak Riwayat Pembedahan < 3 bulan Serangan Jantung (Heart Attack) Tidak Tidak RIWAYAT KESEHATAN (Clinical History) ( In the past year, have you been diagnosed with : ) Nama Penyakit (Diseases) YA / TIDAK (Yes / No) Nama Penyakit (Diseases) YA / TIDAK (Yes / No) Page 3 dari 22 Apakah Anda pernah mendapatkan vaksinasi Tetanus ? 1. 2. : Tidak Apakah Anda pernah mendapatkan vaksinasi Hepatitis ? : Tidak RIWAYAT VAKSINASI (History of Vaccination) (Have you ever got any anti-tetanus Vaccination? ) (Have you ever got any hepatitis Vaccination?) Dalam 1 tahun terakhir, apakah anda pernah mengalami kecelakaan akibat kerja ? 1. Bila YA, berapa kali dalam setahun anda mengami kecelakaan ? 2. Apakah anda perlu mendapatkan perawatan di Rumah Sakit akibat kecelakaan tersebut ? 3. 4. Apakah timbul gangguan fungsi atau kecacatan akibat kecelakaan tersebut ? 5. Dalam satu tahun terakhir, apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit jika Ya, karena apa ? 6. Apakah Anda menderita penyakit yang harus dikontrol terus menerus selama satu tahun terakhir ? : : : : : : Tidak - - Tidak - Tidak RIWAYAT KECELAKAAN KERJA & PERAWATAN RUMAH SAKIT (History Of Work-Related Accident and Hospital Inpatient) (In this past year, have you ever experienced a work-related accident?) (If Yes, Please state how many times you experienced it in this past year?) (Did you get hospitalized by that accident?) (Did you experience a function abnormalities or any dissability after the accident?) (In this past year have you ever been hospitalized ? if yes, state the reason of hospitalization) (Are you diagnosed with a disease that require continous medication in this past year?) RIWAYAT KEBIASAAN (Habits) Apakah Anda pernah merokok ? (Do You smoke?) 1. 2. 3. 4. 5. : ya Sejak kapan Anda mulai merokok ? (When did you smoke for the first time?) Apakah saat ini Anda merokok ? (Have you been smoking lately?) Sudah berapa tahun Anda merokok ? (How many years have you been smoking?) Berapa rata-rata batang rokok Anda hisap dalam satu hari ? (How many packs did you smoke each day on average ? ) : : : : ya Lulus Sekolah 13 tahun 2 batang Page 4 dari 22 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Jika sudah berhenti, sejak kapan Anda berhenti merokok ? ( If you quit smoking, when did you quit ? ) Apakah Anda pernah minum minuman beralkohol ? (Have you ever drink alcoholic beverages?) Apakah Anda minum minuman beralkohol dalam 4 minggu terakhir ? (Did you drink alcoholic beverages in the last four weeks?) Apakah saat ini anda sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu secara rutin ? Jika Ya, sebutkan nama obat tersebut... (Are you on a routine medication? if yes, Name the medicine) Berapa banyak waktu yang Anda habiskan untuk duduk setiap harinya ? ( dalam menit dan termasuk waktu yang dihabiskan untuk duduk ditempat kerja maupun diwaktu luang ) (How many hours did you spend sitting on a daily basis? (in minutes, including time spent sitting at work or at free time) Berapa kali Anda ber-olahraga dalam seminggu ? (How many times did you do sport in a week ? ) Berapa kali dalam seminggu biasanya Anda makan buah-buahan ? (How many times did you consume healthy fresh fruits in a week?) : : : : : : : 13. Berapa kali dalam seminggu biasanya Anda makan sayur-sayuran ? (How many times did you consume healthy fresh vegetables in a week?) : - tidak - - 3 Jam Kadang Sering Sering Apakah ada diantara Ayah/Ibu/Saudara kandung Anda yang menderita penyakit berikut : Tekanan Darah Tinggi (Hypertension) a. : Ada Penyakit Jantung (Heart Diseases) b. : Tidak Ada Stroke c. : Tidak Ada Kencing Manis (Diabetes Melitus) d. : Tidak Ada Kanker (Cancer) e. : Tidak Ada Alergi (Alergies) f. : Tidak Ada Asma (Asthma) g. : Tidak Ada Gangguan Jiwa (Mental disorders) h. : Tidak Ada Buta Warna (Color Blindness) i. : Tidak Ada Lupus (Systemic Lupus Erythematousa) j. : Tidak Ada Myastenia Gravis k. : Tidak Ada Thalasemia l. : Tidak Ada RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (Family Medical History) (Is there any of your parents / siblings diagnosed with : ) Page 5 dari 22 Formulir tersebut diatas telah saya isi dengan benar dan sesungguhnya. Samarinda, 24 Oktober 2022 Aal Widianto nama & tanda tangan karyawan The form above is filled with the truth, only the truth and nothing but the truth (Employee's name and Signature) Page 6 dari 22 FORM PEMERIKSAAN FISIK Nama Tgl. Lahir / Umur Jenis Kelamin Perusahaan Jabatan : : : : : Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Laki - laki PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA Driver Truck Tangki (Physical Examination Form) (Name) (Date of Brith / Age) (Sex) Tanggal Pemeriksaan : 24 Oktober 2022 (Examination date) (Company) (Position / Rank) I. KONDISI UMUM (GENERAL EXAMINATION) TANDA VITAL (Vital Sign) Tekanan Darah (Blood Pressure) 1 110/70 mm/Hg Nadi (Pulse) 2 70 x/Menit Laju Nafas (Respiratory Rate) 3 18 x/Menit Suhu (Temperature) 4 36,6 C STATUS GIZI (Nutritional Status) Tinggi Badan (Height) 1 181 Cm Berat Badan (Weight) 2 74 Kg Lingkar Pinggang (Waist Circumference) 3 82 Cm Indeks Massa Tubuh (Body Mass Index) 4 22,58 Keluhan saat ini : II. FISIK (PHYSICAL) JENIS PEMERIKSAAN (Type of Examination) N PENJELASAN (Details) A Appearance / Gait / Speech / Mental and emotional status 1 General Inspection Head Form / Hair / Eruption / Mass 2 Head Palpebra / DuctusLacrimalis / KonjungtivaBulbi /Conjungtiva Tarsal Superior / Conjungtiva Tarsal Inferior / Sclera / Cornea / Anterior Chamber / Lenses / Iris / Pupil / Intraocular Pressure Pterygium gr.I OD 3 Eye Earlobe Appearance / Tragus Piercing Pain / Regio Mastoid /External ear channel / Secret / Serumen /Tympanic Membrane / Hearing Problem 4 Ear Page 7 dari 22 Septum / Concha Nasalis / Discharge / Sinuses 5 Nose and Sinuses Lips / Tongue / Gum /Palatum / Tonsil / Faring 6 Mouth and Throat Caries (C) / Missing (M) / Filling (F) / Radix (R) / Insersi Caries 3 7 Teeth 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 C: Caries GR: Gangren Radix GP: Gangren Pulpa KG: Karang Gigi I: Impaksi Gigi M: Missing P: Gigi Palsu PL: Plaque Kanan - Kiri Keterangan : Range of Movement / Thyroid Glands / Carotic Pulse / Jugular vein pressure / Trachea / Mass 8 Neck Glands : Submental / Submandibula / Axial / Inguinal 9 Lymph Nodes Consistency /Surface / Areola Mammae/ Papilla Mammae/ Discharge / Palpable Mass/lump / Pain / Scar 10 Breast Chest Appearance / Chest inflation / Pain/ Fremitus / Percussion / Auscultation 11 Chest / Lungs Ictus Cordis / Cardiac Border / Murmur / Splitting / Rhytm / JVP 12 Heart Distension / Peristaltic Sound / Percussion / Mass / Hernia / Liver / Spleen / kidney / Bladder 13 Abdomen Alignment / Mobility / Kyphosis / Lordosis / Scoliosis / Murphy’s Punch Sign (CVAT) 14 Backbone Penis / Testis / Scrotum / Varicocel / scar / Discharge / circumcision 15 Male Genitals Simetrical / Mobility (ROM) / Defrmity / Inflamation / Muscle Tone / Muscle Strength / Peripheral Pulse / Edema / Clubbing Finger / Nail / Varices 16 Joint and Extremity Hernia / Inguinal Lymph Nodes / Femoral Pulsation 17 Groin Muscle Stength Muscle Tone 5 5 5 5 5 5 5 5 Color / Birthmark / scar / Tatto / Lession / Eczema / Ulcer 18 Skin Physiological Reflexes / Pathological Reflexes / Cranial Nerve / Motoric / Sensoric / Memory / Orientastion / Tremor / Paralysis 19 Nerve danNeurobehavior Sphincter Tone / Hemorrhoid / Fissure / Mass / Prostat 20 Rectal Examination Page 8 dari 22 Visus Jarak Jauh (Long Distance Visus) Tanpa Kacamata Dengan Kacamata Ket : Terkoreksi / Belum Terkoreksi / Lain lain : OD: 6/6 OS: 6/6 OD: OS: Visus Jarak Dekat (Short Distance Visus) Tanpa Kacamata Dengan Kacamata Ket : Terkoreksi / Belum Terkoreksi / Lain lain : OD: 20/20 OS: 20/20 OD: OS: Color Blindness Normal Protanopia Deuteranopia Red-Green Deficiencies Total Color Blindness Samarinda, 24 Oktober 2022 Tanda tangan Dokter Pemeriksa ( dr. Ita Ariani ) (Attending Physician Signature) Page 9 dari 22 HASIL PEMERIKSAAN EKG : : : : : : 141732 / 2022.550385 Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Laki - laki PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA 24 Oktober 2022 : Pekerja Lapangan di Industri : Jl. Kampung Tengah RT. 004 No. RM / Reg. (Medical Record / Regist. No) Nama (Name) Tgl. Lahir / Umur (Date of Birth / Age) Jenis Kelamin (Sex) Perusahaan (Company) Jenis Pekerjaan (Type of Occupation) Tgl. Pemeriksaan (Examination Date) Alamat (Address) (Electro Cardiography Examination Result) Jenis Pemeriksaan (Type of Examination) : Annual Hasil EKG Normal Samarinda, 24 Oktober 2022 Tanda tangan Dokter Pemeriksa (Attending Physician Signature) ECG Result ( Dr. Muhammad Furqon, Sp.JP ) Page 10 dari 22 HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI No. RM / Reg. (Medical Record / Regist. No) Nama (Name) Tgl. Lahir / Umur (Date of Birth / Age) Jenis Kelamin (Sex) Alamat (Address) Tgl. Pemeriksaan (Examination Date) : : : : : : 141732 / 2022.550385 Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Laki - laki Jl. Kampung Tengah RT. 004 24 Oktober 2022 (Radiology Examination Result) Perusahaan (Company) Jenis Pekerjaan (Type of Occupation) : : PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA Pekerja Lapangan di Industri Jenis Pemeriksaan (Type of Examination) : Annual Klinis (Clinical) : Medical Check Up Pemeriksaan Radiologi (Type of Radiologic Examination) : Thorax PA Pendapat Spesialis Radiologi (Radiology Specialist opinions) T.S Yth : Sinus, Diapraghma dan Cor Pulmo Kesan : : : Normal Corakan bronchovascular dalam batas normal. Tidak tampak spesifik aktif. Thorax Photo Normal Samarinda, 24 Oktober 2022 Tanda tangan Dokter Pemeriksa (Attending Physician Signature) ( dr. Johan Gani, Sp.Rad ) Page 11 dari 22 KUISIONER PEMERIKSAAN AUDIOMETRI (Audiometry Examination Questionnaire) No. RM / Registrasi Nama Tgl. Lahir / Umur Jenis Kelamin Tgl. Pemeriksaan 141732 / 2022.550385 Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Laki - laki 24 Oktober 2022 Perusahaan PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA Jabatan Driver Truck Tangki (Medical Record / Regist. No) ( Name ) (Date of Birth / Age) (Sex) (Examination Date) (Position/Rank) (Company) (Notes) I. Riwayat Penyakit (Clinical History) Ya / Tidak (Yes / No) Keterangan (Notes) Apakah pernah menderita penyakit telinga sebelumnya? Have you ever been diagnosed with ear diseases? 1. Tidak Apakah pernah/sedang menderita tekanan darah tinggi? Have you ever been diagnosed with Hypertension? 2. Tidak Apakah sering mengalami sakit telinga sebelah? Do you often experience unilateral ear pain? 3. Tidak Apakah pernah cedera kepala yang mengakibatkan kehilangan kesadaran? Has there been a head injury resulting in loss of consciousness? 4. Tidak Apakah pernah mendapat pengobatan Tuberkulosis / TBC ? Have you ever been received tuberculosis treatment? 5. Tidak Apakah sering membersihkan telinga sendiri? jika Iya, sebutkan caranya... Do you often clean your ear by yourself? if Yes, tell the method 6. Ya II. Riwayat Pekerjaan (Occupation History) Ya / Tidak (Yes / No) Keterangan Apakah pernah bekerja di tempat yang bising? jika Iya, kapan terakhir (dalam Jam) anda terpapar bising... Do you ever work in a noisy place? if Yes, when was the last time you were exposed to... 1. Tidak Tempat pekerjaan sekarang apakah terpapar bising? Is the present work place exposed to noise? 2. Tidak Selama bekerja apakah dilakukan pemeriksaan audiometri secara berkala? During years of service, do you ever receive a periodical audiometri examination? 3. Ya Page 12 dari 22 KUISIONER PEMERIKSAAN AUDIOMETRI (Audiometry Examination Questionnaire) III. Riwayat Kebiasaan ( Habits ) Ya / Tidak (Yes / No) Keterangan (Notes) Apakah sering mengunjungi diskotik/Pub/karaoke ? jika Iya, kapan terakhir kali mengunjungi diskotik/Pub/karaoke? Do you often visit discouthique/Pub/Karaoke? if Yes, when was the last time you visited discouthique/Pub/Karaoke? 1. Tidak Apakah sering mendengarkan musik keras - keras? Do you often listen to music loudly? 2. Tidak Apakah suka menggunakan walkman, earphone atau sejenisnya? jika Iya, kapan? Do you like using walkman or other music playing device? if Yes, when was the last time you used it? 3. Tidak Apakah suka olahraga menembak? Do you like shooting sport? 4. Tidak IV. Jenis Pelindung Diri (Type of personal protective equipment) Pelindung telinga yang dipakai 1. Used ear protection Ear plug Ear Muff Efek pemakaian pelindung telinga 2. Impact of wearing ear protection Ada pengurangan bising Tidak Ada pengurangan bising Decrease in noise volume No Decrease in noise volume Rutinitas pemakaian pelindung telinga 3. Routine of wearing ear protection Dipakai Jarang dipakai Always Seldomly Tidak Dipakai Tidak ada Never used Not available Lama terpapar kebisingan 4. Duration of noise exposure <1 thn 1-2 thn <1 year 1 - 2 year 2-3 thn 3-4 thn 2-3 years 3-4 years 4-5 thn 5-6 thn 4-5 years 5-6 years 6-7 thn 7-8 thn 6-7 years 7-8 years 8-9 thn 9-10 thn 8-9 years 9-10 years >10 thn >10 years Saya yang bertanda tangan dibawah ini : I hereby confirm that : Formulir tersebut diatas telah saya isi dengan benar dan sesungguhnya 1. The form above is filled with the truth, only the truth and nothing but truth Mengetahui jenis pemeriksaan kesehatan (Spirometri) yang akan dilakukan 2. I Understand the type of medical examination (Spirometry) Bersedia mengikuti pemeriksaan kesehatan (Spirometri) Tanpa paksaan 3. I am freely wiling to follow the Spirometry Examination Mengijinkan Klinik Kumala menyerahkan hasil Spirometri kepada perusahaan yang mengirim saya 4. I Confirm that i consent to the clinic providing an Spirometry report to my company Tanda tangan Peserta MCU Participant Signature Aal Widianto Page 13 dari 22 KUISIONER PEMERIKSAAN SPIROMETRI (Audiometry Examination Questionnaire) No. RM / Registrasi Nama Tgl. Lahir / Umur Jenis Kelamin Tgl. Pemeriksaan 141732 / 2022.550385 Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Laki - laki 24 Oktober 2022 Perusahaan PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA Jabatan Driver Truck Tangki (Medical Record / Regist. No) ( Name ) (Date of Birth / Age) (Sex) (Examination Date) (Position/Rank) (Company) Apakah anda merasa sehat hari ini ? 1. Do you feel healthy today ? Apakah anda merokok dalam 1 jam terakhir ? 2. Did you smoke in the last 1 hour ? Apakah anda menggunakan obat untuk asma dalam 1 jam terakhir ? 3. Did you take an asthma medicine in the last 1 hour ? Apakah anda makan dalam 1 jam terakhir ? 4. Did you eat anything in the last 1 hour ? Apakah anda menderita Flu/Pilek/Menderita Bronchitis dalam 3 minggu terakhir ? 5. Did you have a Flu / Runny nose or Bronchitis in the last 3 weeks? Apakah anda menderita infeksi telinga/masalah telinga dalam 3 minggu terakhir ? 6. Did you have ear infection / ear problems in the last 3 weeks ? Apakah anda baru saja menjalani operasi ? 7. Did you just undergone a surgery recently ? Apakah anda menggunakan gigi palsu ? 8. Are you currently wearing a dentures ? Ya / Tidak (Yes / No) Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak UNTUK PESERTA MCU FOR PARTICIPANT Instruksi (Instructions) : Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai keadaan sebenarnya dengan memberi tanda (check) pada "YA" atau "TIDAK" Please answer the following question according to your present condition by giving (check) to the "YES" or "NO" Saya yang bertanda tangan dibawah ini : I hereby confirm that : Formulir tersebut diatas telah saya isi dengan benar dan sesungguhnya 1. The form above is filled with the truth, only the truth and nothing but truth Mengetahui jenis pemeriksaan kesehatan (Spirometri) yang akan dilakukan 2. I Understand the type of medical examination (Spirometry) Bersedia mengikuti pemeriksaan kesehatan (Spirometri) Tanpa paksaan 3. I am freely wiling to follow the Spirometry Examination Mengijinkan Klinik Kumala menyerahkan hasil Spirometri kepada perusahaan yang mengirim saya 4. I Confirm that i consent to the clinic providing an Spirometry report to my company Tanda tangan Peserta MCU Participant Signature Aal Widianto Page 14 dari 22 HASIL PEMERIKSAAN AUDIOMETRI : : : : : : 141732 / 2022.550385 Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Laki - laki Jl. Kampung Tengah RT. 004 24 Oktober 2022 : Pekerja Lapangan di Industri PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA : No. RM / Reg. (Medical Record / Regist. No) Nama (Name) Tgl. Lahir / Umur (Date of Birth / Age) Jenis Kelamin (Sex) Perusahaan (Company) Jenis Pekerjaan (Type of Occupation) Tgl. Pemeriksaan (Examination Date) Alamat (Address) (Audiometry Examination Result) Jenis Pemeriksaan (Type of Examination) : Annual Telinga Kanan (Right Ear) : Normal Samarinda, 24 Oktober 2022 Telinga Kiri (Left Ear) : Normal Tanda tangan Dokter Pemeriksa (Attending Physician Signature) ( dr. Putri Tresnasari, Sp. Ok ) Page 15 dari 22 HASIL PEMERIKSAAN SPIROMETRI : : : : : : 141732 / 2022.550385 Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Laki - laki Jl. Kampung Tengah RT. 004 24 Oktober 2022 : PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA : Pekerja Lapangan di Industri No. RM / Reg. (Medical Record / Regist. No) Nama (Name) Tgl. Lahir / Umur (Date of Birth / Age) Jenis Kelamin (Sex) Perusahaan (Company) Jenis Pekerjaan (Type of Occupation) Tgl. Pemeriksaan (Examination Date) Alamat (Address) (Spirometry Examination Result) Jenis Pemeriksaan (Type of Examination) : Annual : 181 cm. Tinggi Badan ( Height ) : 74 kg. Berat Badan ( Weight ) Prediksi : PDPI (Indonesia) 3.63 3.2 88 102.97 108.24 105.12 KESIMPULAN : Fungsi Paru Normal dr. Putri Tresnasari, Sp. Ok FVC FEV1 FEV1 / FVC (%) Samarinda, 24 Oktober 2022 Tanda tangan Dokter Pemeriksa (Attending Physician Signature) (Conclusion) 3.53 2.96 83.86 Pengukuran (L) % Prediksi Item Prediksi (L) SARAN : (Advice) Page 16 dari 22 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. RM / Reg. (MR/Reg. No.) Nama (Name) Tgl. Lahir / Umur (DOB / Age) Jenis Kelamin (Sex) Perusahaan (Company) Jabatan (Position/Rank) Jenis Periksa (Type of Exam.) : : : : : : : 141732 / 2022.550385 Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Laki - laki PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA Driver Truck Tangki - Parameter Hasil Satuan Nilai Normal Alamat (Address) Departemen (Dept.) : : Jl. Kampung Tengah RT. 004 Annual (Laboratory Examination Result) Diabetes Gula Darah Puasa 95 mg/dL 74 - 106 Glukosa 2 JPP 129 mg/dL 74 - 140 Fungsi Ginjal Ureum 18 mg/dL 17 - 48 Creatinin 0,9 mg/dL L : 0,7 - 1,2 / P : 0,5 - 0,9 Asam Urat 8,9 mg/dL L : 3,4 - 7,0 / P : 2,4 - 5,7 Fungsi Hati Alkali Fosfatase 92 U/L L : 40 - 130 / P : 35 - 105 SGOT 26 U/L L : 0 - 40 / P : 0 - 32 SGPT 21 U/L L : 0 - 41 / P : 0 - 33 Gamma GT 91 U/L L : 10 - 71 / P : 6 - 42 Imunologi Hbs Ag (ECLIA) Non Reaktif Non Reaktif Anti Hbs (ECLIA) 2 Non Reaktif IU/L Non Reaktif : < 10 Reaktif : >= 10 Lemak Cholesterol Total 192 mg/dL 0 - 200 HDL Cholesterol 48 mg/dL L : >= 35 / P : >= 45 LDL Cholesterol 122 mg/dL < 190 Trigliserida 111 mg/dL 0 - 200 Lab. Technician Rika Aprilia, A. Md. AK Date 24 Oktober 2022 Signature Page 17 dari 22 HEMATOLOGI Parameter Hasil Satuan Nilai Normal : : : : 141732 / 2022.550385 Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Laki - laki : Jl. Kampung Tengah RT. 004 No. RM / Reg. (MR/Reg. No.) Nama (Name) Tgl. Lahir / Umur (DOB / Age) Jenis Kelamin (Sex) Alamat (Address) (Hematology) Perusahaan (Company) Jabatan (Position/Rank) Jenis Periksa (Type of Exam.) : : : PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA Driver Truck Tangki - Departemen (Dept.) : Annual Hematologi LEUKOSIT 6,6 10^3/uL 4,0 - 10,0 LYMPHOSIT# 2,2 10^3/uL 0,80 - 7,00 MID# 0,4 10^3/uL 0,1 - 1,2 GRANULOSIT# 4 10^3/uL 2,0 - 7,0 LYMPHOSIT% 32,7 % 20,0 - 40,0 MID% 6,3 % 3,0 - 14,0 GRANULOSIT% 61 % 50,0 - 70,0 HEMOGLOBIN 17,3 g/dL L : 12,0 - 16,0 P : 11,0 - 15,0 ERITROSIT 5,43 10^6/uL L : 4,00 - 5,50 P : 3,50 - 5,00 HEMATOKRIT 53,7 % L : 40,0 - 54,0 P : 37,0 - 47,0 MCV 98,9 fL 80,0 - 100,0 MCH 31,9 pg 27,0 - 34,0 MCHC 32,2 g/dL 32,0 - 36,0 RDW-CV 14 % 11,0 - 16,0 RDW-SD 53,4 fL 35,0 - 56,0 TROMBOSIT 207 10^3/uL 150 - 450 MPV 9,7 fL 6,5 - 12,0 PDW 16,3 9,0 - 17,0 PCT 0,2 % 0,108 - 0,282 LED 4 mm/H L : < 10 P : < 15 Rhesus (+) Golongan Darah O Lab. Technician Rika Aprilia, A. Md. AK Date 24 Oktober 2022 Signature Page 18 dari 22 Laki - laki Pemeriksaan Urine Parameter Hasil Satuan Nilai Normal HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. RM / Reg. (MR/Reg. No.) Nama (Name) Tgl. Lahir / Umur (DOB / Age) Jenis Kelamin (Sex) : : : : 141732 / 2022.550385 Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Alamat (Address) : Jl. Kampung Tengah RT. 004 (Laboratory Examination Result) Perusahaan (Company) Jabatan (Position/Rank) Jenis Periksa (Type of Exam.) : : : PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA Driver Truck Tangki - Departemen (Dept.) : Annual Makroskopik Colour Kuning Turbidity Agak Keruh Reagen Strips Glucose Negatif mg/dL Negatif Bilirubin Negatif mg/dL Negatif Keton Negatif mg/dL Negatif Spesific Gravity 1,01 mg/dL 1,000 - 1,030 Blood Negatif Ery/uL Negatif pH 6 5,0 - 7,0 Protein Negatif mg/dL Negatif Urobilinogen 0,2 0,2 - 1 Nitrite Negatif Leucocytes (+1) 25 Leu/uL Negatif Mikroskopik RBC (Erytrocyte) 1 - 2 < 4 / LPB WBC (Leucocyte) 6 - 8 < 4 / LPB Bacteria Negatif Negatif Ephitel 4 - 6 0 - 2 Silinder Negatif Negatif Kristal Negatif Negatif Jamur Negatif Negatif Lain lain Negatif Lab. Technician Rika Aprilia, A. Md. AK Date 24 Oktober 2022 Signature Page 19 dari 22 Laki - laki HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Parameter Hasil Satuan Nilai Normal No. RM / Reg. (MR/Reg. No.) Nama (Name) Tgl. Lahir / Umur (DOB / Age) Jenis Kelamin (Sex) : : : : 141732 / 2022.550385 Aal Widianto 27 Oktober 1990 / 31 Tahun Alamat (Address) : Jl. Kampung Tengah RT. 004 (Laboratory Examination Result) Perusahaan (Company) Jabatan (Position/Rank) Jenis Periksa (Type of Exam.) : : : PT. AKR TRANSPORTASI INDONESIA Driver Truck Tangki - Departemen (Dept.) : Annual Narkoba Amphetamine (AMP) Negatif Negatif Metamphetamine (MET) Negatif Negatif Benzodiazepines (BZO) Negatif Negatif Morphine (MOR) Negatif Negatif Marijuana (THC) Negatif Negatif Cocaine (COC) Negatif Negatif Waktu pengambilan sampel Urine dilakukan pada : Senin, 24/10/2022 13:30:00 Lab. Technician Rika Aprilia, A. Md. AK Date 24 Oktober 2022 Signature Page 20 dari 22